Cronopatograma
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Paraclínicos
La tríada de hipotensión, presión venosa yugular (PVY) elevada y campos pulmonares claros se encuentra en sólo unas pocas condiciones, sobre todo en infarto miocárdico ventricular derecho (IMVD), embolia pulmonar (EP), neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco.
La ausencia de pulso paradójico y ruidos cardiacos velados hace el taponamiento cardíaco menos probable.
En general, los signos y síntomas clínicos no permiten la confirmación o exclusión de EP. Sin embargo, la presencia de trombosis venosa profunda (TVP), antecedente de cirugía mayor reciente o presencia de un tumor maligno podría plantear la sospecha de este diagnóstico. Además, el dolor torácico está típicamente asociado a naturaleza pleurítica.
Los pacientes con neumotórax a tensión suelen estar severamente disneicos, mientras que el examen puede mostrar ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax, desviación traqueal o campos pulmonares con hiperresonancia. Sin embargo, la ausencia de estos síntomas no excluye el diagnóstico.
El IMVD puede sospecharse en un paciente con antecedente de cardiopatía isquémica o con factores de riesgo como diabetes, hipertensión o tabaquismo. Obsérvese también que el IMVD aislado es poco común, a menudo hay un infarto de miocardio inferior concomitante.
El ECG en este paciente muestra la presencia de elevaciones del segmento ST en las derivaciones inferiores y en V4R, dando así el diagnóstico de infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) inferior y del ventrículo derecho.
Si tenía una EP, el ECG podría haber mostrado taquicardia sinusal, un patrón S1-Q3-T3 (es decir, una onda S en la derivación I, onda Q en la derivación III y T invertidas en la derivación III) y también evidencia de tensión del VD o un bloqueo de rama derecha (aunque ninguno de estos resultados tiene que estar presente).
La radiografía de tórax normal, excluye un neumotórax a tensión. El IMVD por lo general no se asocia con cambios en la radiografía, mientras que los resultados en EP son muy variables, la radiografía puede ser incluso normal.
Tenga en cuenta que si el neumotórax a tensión hubiera sido el diagnóstico clínico probable, el tratamiento empírico se hubiera iniciado de inmediato, ya que incluso un pequeño retraso asociado con la obtención de una radiografía de tórax puede resultar letal.
Las directrices de la AHA mencionan que los pacientes con IAMCEST deben tener una radiografía de tórax portátil, aunque esta no debe retrasar la aplicación de la terapia de reperfusión.
El paciente necesita reanimación inmediata con líquidos intravenosos (e inotrópicos si es necesario). Se debe comenzar oxígeno suplementario, administrar aspirina e iniciar la terapia de reperfusión (ICP o trombólisis) tan pronto como sea posible.
Tenga en cuenta que la nitroglicerina debe evitarse ya que causa vasodilatación, lo que reduce el retorno venoso y la precarga cardiaca. La pericardiocentesis se indica en el taponamiento cardíaco. Un tubo intercostal estaría indicado en neumotórax a tensión.
Discusión:
El IMVD aislado es un evento raro. Sin embargo, el IMVD en relación con IM agudo inferior es mucho m��s común y puede ser encontrado en 30 a 50% de dichos pacientes.
El IMVD resulta de la oclusión aguda de la arteria coronaria derecha proximal a las ramas del ventrículo derecho. El infarto del ventrículo derecho conduce a la disminución de la distensibilidad ventricular derecha, reducción del llenado y disminución del volumen de eyección del lado derecho con la consiguiente dilatación del ventrículo derecho. Estos cambios hemodinámicos causan una reducción en el llenado ventricular izquierdo y función contráctil, causando una caída concomitante del gasto cardíaco.
Así, el volumen diastólico final del lado izquierdo está por debajo de la normalidad a pesar de que los signos clínicos son indicativos de aumento de la presión del lado derecho.
La tríada de hipotensión, PVY elevada y campos pulmonares claros es altamente específica para IMVD, pero tiene una sensibilidad de menos de 25%. Tenga en cuenta sin embargo, que la sola elevación de la PVY es 88% sensible y 69% específica.
Otros hallazgos clínicos asociados incluyen disociación auriculoventricular, insuficiencia tricúspidea y ritmo de galope de lado derecho.
La presencia de elevación del segmento ST > 1 mm en la derivación V4R es altamente sugestiva de IMVD. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la elevación del segmento ST puede ser transitoria, por lo que es importante registrar un ECG tan pronto como sea posible.
Tenga en cuenta que la derivación V4R es equivalente a la derivación V4 pero está colocada en el lado derecho del tórax con el fin de evaluar el estado electrocardiográfico del ventrículo derecho.
La ecocardiografía es también de utilidad para confirmar el diagnóstico y puede mostrar movimiento anormal de la pared libre del ventrículo derecho, dilatación del ventrículo derecho y curvatura septal invertida (debido al aumento de la presión diastólica final del ventrículo derecho). La ecocardiografía también puede mostrar curvatura septal interauricular que indica un infarto auricular derecho correlativa, que es un importante marcador pronóstico predictivo de más hipotensión y bloqueos auriculoventriculares, y una mayor mortalidad.
La radiografía de tórax no es particularmente útil en el diagnóstico de IMVD, aunque se puede observar dilatación del ventrículo y aurícula derechos. Sin embargo, los rayos X pueden ser de utilidad para excluir diagnósticos alternativos.
Los principios del tratamiento de IMVD son reversión de la reducción del llenado, restauración del volumen sistólico del lado derecho y mejora de la función ventricular derecha.
A los pacientes con IMVD que tienen un bajo gasto cardíaco se les debe dar solución salina isotónica, lo que aumenta las presiones de llenado del ventrículo izquierdo al aumentar la presión de llenado central. Cuando la reanimación con líquidos resulta insuficiente, el soporte inotrópico con dobutamina se debe comenzar, esto aumentará el flujo y el gasto cardíaco.
Tenga en cuenta también que ciertos medicamentos que se usan con frecuencia en el contexto de un infarto de miocardio como nitratos, diuréticos y vasodilatadores causan reducción de la precarga del ventrículo derecho. Dado que el gasto del ventrículo derecho es precarga dependiente, da como resultado el empeoramiento de la estado hemodinámico. Por lo tanto, estos medicamentos se deben evitar en caso de un IMVD.
Si hay disfunción ventricular izquierda severa concomitante causando congestión pulmonar, el ventrículo derecho está aún más comprometido por un aumento de la poscarga. En tal circunstancia, el nitroprusiato de sodio o un dispositivo de contrapulsación intraaórtico puede ser utilizado para reducir la poscarga.
Los pacientes con IMVD son propensos a desarrollar bradiarritmias, especialmente bloqueos auriculoventriculares de alto grado, que se producen en hasta 48% de los pacientes. Dado que el ventrículo derecho isquémico tiene un volumen sistólico relativamente fijo y por lo tanto depende de la frecuencia cardíaca para mantener el gasto, las bradiarritmias pueden causar grave deterioro hemodinámico y deben ser corregidas, ya sea con marcapasos o agentes farmacológicos, como la atropina.
La reperfusión temprana es el tratamiento definitivo y se debe intentar, ya sea con ICP primaria o trombólisis.
Importante:
1. La tríada de hipotensión, PVY elevada y campos pulmonares claros se encuentra principalmente en IMVD, EP, neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco.
2. El IMVD se debe sospechar en todos los pacientes con un infarto agudo de miocardio inferior.
3. La presencia de elevación del segmento ST > 1 mm en la derivación V4R es altamente sugestiva de IMVD.
4. Los pacientes con IMVD con bajo gasto cardíaco deben ser manejados con un volumen de carga para mantener una adecuada precarga ventricular derecha.
5. Las bradiarritmias y los bloqueos AV de alto grado se producen en casi la mitad de los pacientes con IMVD.
6. Los medicamentos que reducen la precarga cardíaca (por ejemplo, nitratos, diuréticos y vasodilatadores) deben evitarse en caso de un IMVD.
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